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処方に関する問診

●【ap】ピルの種類_全種

ピルの種類　※複数選択可必須	低用量ピル / 超低用量ピル月経移動ピルアフターピル黄体ホルモン薬(ミニピル)

【ap】希望薬剤の種類

希望薬剤の種類必須	トラネキサム酸シナールトラネキサム酸シナールセット

【ap】薬剤の種類_副作用対策薬

薬剤の種類必須	吐き気止め浮腫み止め痛み止め

【ap】＜非表示＞希望薬剤の種類

＜非表示＞希望薬剤の種類必須	【毎月発送】メディカルアイラッシュセラム【毎月発送】メディカルアイラッシュセラム_sy 【3個おまとめセット】メディカルアイラッシュセラム【3個おまとめセット】メディカルアイラッシュセラム_sy ★サンプル【単品】メディカルアイラッシュセラム【単品】メディカルアイラッシュセラム_sy 【単品】メディカルアイラッシュセラム ★【毎月発送】メディカルアイラッシュセラム ★【毎月発送】メディカルアイラッシュセラム_sy ★【3個おまとめセット】メディカルアイラッシュセラム ★【3個おまとめセット】メディカルアイラッシュセラム_sy ★【単品】メディカルアイラッシュセラム ★【単品】メディカルアイラッシュセラム_sy

＜非表示＞希望薬剤の種類 必須

【ap】マンジャロ薬剤の種類

マンジャロの種類必須	2.5mg → 5.0mg ★医師おすすめ 2.5mg 5.0mg

〇【ap】ピルの服用履歴

過去にピルを継続して服用していたことはありますか？必須	ないある

【ap】本薬剤の服用履歴

過去に本薬剤を服用したことがありますか？必須	ないある

【ap】エニピルでの購入経験

過去、エニピルで本薬剤を購入した事はありますか？必須	ないある

【ap】改善したい項目

悩み、改善したい項目を選択ください。　※複数選択可必須	しみ、そばかすたるみハリ、つやニキビや肌荒れの改善

【ap】吐き気止めプラン

ご希望のプランをお選びください。＜吐き気止め＞必須	吐き気止め 7錠（税込1,000円）吐き気止め 21錠（税込1,500円）

【ap】浮腫み止めプラン

ご希望のプランをお選びください。＜浮腫み止め＞必須	浮腫み止め 7錠（税込1,000円）浮腫み止め 21錠（税込1,500円）

【ap】痛み止めプラン

ご希望のプランをお選びください。＜痛み止め＞必須	痛み止め 7錠（税込1,000円）痛み止め 21錠（税込1,500円）

〇【ap】服用中のピル

服用中のピルがある場合、ご記載ください。

〇【ap】利用目的

今回、ピルの処方を希望する理由をお聞かせください。　※複数選択可必須	緊急避妊継続的な避妊生理痛の軽減経血量の軽減生理不順の改善 PMSの改善ニキビや肌荒れの改善将来の妊娠のため生理日の移動

〇【ap】アレルギー

アレルギーはありますか？必須	ないある

〇【ap】服用中のお薬またはサプリメント

服用中のお薬やサプリメントはありますか？必須	ないある

〇【ap】服用中のお薬またはサプリメント詳細

アレルギー、または現在服用中のお薬やサプリメントがある場合は具体的にご記載ください。

●【ap】プラン説明

エニピルでは複数のプランをご用意しております。	未設定プランについて

●【ap】低用量ピルプラン

ご希望のプランをお選びください。＜低用量ピル＞必須	12シートおまとめセット(税別20,160円～) 3シートおまとめセット(税別5,940円～) おすすめ☆ 毎月発送プラン（税別2,330円～/シート）単品

●【ap】月経移動ピルプラン

ご希望のプランをお選びください。＜月経移動ピル＞必須	単品（税別6,980円） 2個セット（税別11,800円）毎月発送プラン（税別3,980円/月）

●【ap】アフターピルプラン

ご希望のプランをお選びください。＜アフターピル＞必須	単品【120時間】（税別9,980円）単品【72時間】（税別9,980円） 2個セット【120時間】（税別16,500円） 2個セット【72時間】（税別16,500円）医師と相談して決めたい

【ap】アフターピル専用プラン_アフピル種類

どちらのアフターピルにしますか？必須	120時間有効薬（税別9,980円） 72時間有効薬（税別9,980円） 120時間有効薬（税別15,000円） 72時間有効薬（税別10,000円） 120時間有効薬（税別11,500円） 72時間有効薬（税別11,500円）

【ap】アフターピル専用プラン_アフピルプラン

どのプランにしますか？必須	単品単品（税別9,980円） 2個セット（1個当たり税別8,250円） 2個以上のセットを希望医師と相談して決めたい

【ap】アフターピル専用プラン_副作用緩和薬剤

エニピルでは副作用を緩和する薬剤をご用意しております。	未設定追加薬剤セット

【ap】黄体ホルモン薬プラン

ご希望のプランをお選びください。＜黄体ホルモン薬＞必須	12シートおまとめセット(税別30,240円) 3シートおまとめセット(税別8,940円) おすすめ☆ 毎月発送プラン(税別3,500円/月)

【ap】マンジャロのプラン

希望プラン必須	毎月発送(初月税込26,950円〜) 毎月発送(税込44,000円〜) 3セットおまとめ発送(税込105,600円〜) 毎月発送(初月税込28,050円〜) 3セットおまとめ発送(税込67,320円〜) 医師と相談して決めたい

【ap】リベルサスのプラン

リベルサス希望プラン必須	3.0mg毎月発送(初月税込4,950円～) 7.0mg毎月発送(初月税込9,900円～)

【ap】トラネキサム酸プラン

ご希望のプランをお選びください。＜トラネキサム酸＞必須	単品（税別3,480円）毎月発送プラン（税別2,980円/月～） 12か月一括発送プラン（税別32,180円～）

【ap】シナールプラン

ご希望のプランをお選びください。＜シナール＞必須	単品（税別2,480円）毎月発送プラン（税別1,980円/月～） 12か月一括発送プラン（税別21,380円～）

【ap】トラネキサム酸シナールセットプラン

ご希望のプランをお選びください。＜トラネキサム酸シナールセット＞必須	単品（税別4,780円）毎月発送プラン（税別4,280円/月～） 12か月一括発送プラン（税別43,650円～）

●【ap】低用量セット

低用量ピルセットを希望しますか？必須	毎月発送プラン初月０円(2か月目~2,980円(税抜)~）希望しない

●【ap】吐き気止め

吐き気止めを希望しますか？必須	吐気止め 7錠（税別1,000円）吐気止め 21錠（税別1,500円）おすすめ☆ 希望しない

●【ap】浮腫み止め

浮腫み止めを希望しますか？必須	浮腫み止め7日分（税別1,000円）浮腫み止め21日分（税別1,500円）希望しない

●【ap】痛み止め

痛み止めを希望しますか？必須	痛み止め7日分（税別1,000円）痛み止め21日分（税別1,500円）希望しない

●【ap】妊娠検査薬

妊娠検査薬を希望しますか？必須	妊娠検査薬 1個（税別1,000円）妊娠検査薬 2個（税別2,000円）希望しない

【ap】アフターピル専用プラン_低用量ピルセット画像

低用量ピルが1シート無料になるキャンペーンを実施中です。	未設定アフピル低用量ピル

【ap】アフターピル専用プラン_低用量ピルセット

低用量ピルセットを希望しますか？必須	毎月発送プラン　初月0円 ※2か月目以降　2,980円(税抜)～希望しない

【ap】身長

身長を記入してください（cm）

【ap】体重

体重を記入してください（kg）

●【ap】禁忌事項

以下に当てはまる方はピルの処方が出来ません。	未設定以下に当てはまる方はピルの処方が出来ません。

【ap】美容内服薬禁忌事項

以下に当てはまる方はトラネキサム酸の内服で血栓症のリスクが高まるため当院では服用を推奨しておりません	未設定以下に当てはまる方はピルの処方が出来ません。

●【ap】禁忌事項確認

上記、該当項目がないことを確認しました。必須	はい

【ap】健康状態に関する自己申告

過去または現在治療している、指摘されている病気やケガはありますか？（ある場合下の共有事項に記載）必須	ないある

【ap】既往歴はありますか？

以下の既往歴・症状はありますか？（ある場合下の共有事項に記載）必須	ないある

●【ap】医師へ共有事項

その他、医師へ共有事項があればご記入ください。

●【ap】社員番号

社員番号をご記入ください。必須

●【ap】クーポン

＜非表示＞クーポン対象

●【ap】キャンペーン

＜非表示＞キャンペーン対象

●【ap】新規・再診

＜非表示＞新規・再診・再架電希望

●【ap】即診療or予約

どちらをお望みですか？必須	今すぐ診療する　※30分以内に電話が来ます診療日時を予約する

●【ap】診療方法

診療方法はどちらを希望ですか？　※当日やむを得ず電話診療になる場合があります。必須	電話診療ビデオ診療

◯【ap】予約日時

＜非表示＞予約日時

●【ap】バイク便

バイク便を希望しますか？	希望する

〇【ap】支払い方法

＜非表示＞支払い方法

◯【ap】年齢

＜非表示＞年齢

【ap】処方する薬剤

処方する薬剤必須	バイアグラ（シルデナフィル海外製）

【ap】BMI

＜非表示＞BMI

【ap】72時間以内アフピル服用

直近72時間でアフターピルを服用していない。 ※服用された方は処方ができません必須	はい

【ap】併用薬の種類 / 薬剤成分・詳細

服用中のおくすり、サプリメントに該当がないことを確認してください。必須	確認した

【ap】治療同意書同意

治療同意書に同意しますか？必須	同意する

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