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処方に関する問診

●【ap】ピルの種類_全種

ピルの種類　※複数選択可必須	低用量ピル / 超低用量ピル月経移動ピルアフターピル黄体ホルモン薬(ミニピル)

【ap】希望薬剤の種類

希望薬剤の種類必須	トラネキサム酸シナールトラネキサム酸シナールセット

〇【ap】ピルの服用履歴

過去にピルを継続して服用していたことはありますか？必須	ないある

【ap】本薬剤の服用履歴

過去に本薬剤を服用したことがありますか？必須	ないある

【ap】改善したい項目

悩み、改善したい項目を選択ください。　※複数選択可必須	しみ、そばかすたるみハリ、つやニキビや肌荒れの改善

〇【ap】服用中のピル

服用中のピルがある場合、ご記載ください。

〇【ap】利用目的

今回、ピルの処方を希望する理由をお聞かせください。　※複数選択可必須	緊急避妊継続的な避妊生理痛の軽減経血量の軽減生理不順の改善 PMSの改善ニキビや肌荒れの改善将来の妊娠のため生理日の移動

〇【ap】アレルギー

アレルギーはありますか？必須	ないある

〇【ap】服用中のお薬またはサプリメント

服用中のお薬やサプリメントはありますか？必須	ないある

〇【ap】服用中のお薬またはサプリメント詳細

アレルギーや服用中のお薬やサプリメントがある場合、具体的にご記載ください。

●【ap】プラン説明

エニピルでは複数のプランをご用意しております。	未設定プランについて

●【ap】低用量ピルプラン

ご希望のプランをお選びください。＜低用量ピル＞必須	12か月一括発送プラン（税別27,960円～）毎月発送プラン（税別2,330円/月～）単品

●【ap】月経移動ピルプラン

ご希望のプランをお選びください。＜月経移動ピル＞必須	単品（税別6,980円） 2個セット（税別11,800円）毎月発送プラン（税別3,980円/月）

●【ap】アフターピルプラン

ご希望のプランをお選びください。＜アフターピル＞必須	単品【120時間】（税別9,980円）単品【72時間】（税別9,980円） 2個セット【120時間】（税別16,500円） 2個セット【72時間】（税別16,500円） 10個セット【120時間】（税別64,000円） 10個セット【72時間】（税別69,860円）医師と相談して決めたい

【ap】アフターピル専用プラン

どちらのアフターピルにしますか？必須	120時間有効薬（税別9,980円） 72時間有効薬（税別9,980円）
どのプランにしますか？必須	単品（税別9,980円） 2個セット（1枚当たり税別8,250円） 2個以上のセットを希望医師と相談して決めたい
低用量ピルセットを希望しますか？必須	毎月発送プラン　初月0円 ※2か月目以降　2,980円(税抜)～希望しない

【ap】黄体ホルモン薬プラン

ご希望のプランをお選びください。＜黄体ホルモン薬＞必須	12か月一括発送プラン(税別42,000円) 毎月発送プラン(税別3,500円/月)

【ap】トラネキサム酸プラン

ご希望のプランをお選びください。＜トラネキサム酸＞必須	単品（税別3,480円）毎月発送プラン（税別2,980円/月～） 12か月一括発送プラン（税別32,180円～）

【ap】シナールプラン

ご希望のプランをお選びください。＜シナール＞必須	単品（税別2,480円）毎月発送プラン（税別1,980円/月～） 12か月一括発送プラン（税別21,380円～）

【ap】トラネキサム酸シナールセットプラン

ご希望のプランをお選びください。＜トラネキサム酸シナールセット＞必須	単品（税別4,780円）毎月発送プラン（税別4,280円/月～） 12か月一括発送プラン（税別43,650円～）

●【ap】低用量セット

低用量ピルセットを希望しますか？必須	毎月発送プラン初月０円(2か月目~2,980円(税抜)~）希望しない

●【ap】吐き気止め

吐き気止めを希望しますか？必須	吐気止め 7錠（税別1,000円）吐気止め 21錠（税別1,500円）おすすめ☆ 希望しない

●【ap】浮腫み止め

浮腫み止めを希望しますか？必須	浮腫み止め7日分（税別1,000円）浮腫み止め21日分（税別1,500円）希望しない

●【ap】痛み止め

痛み止めを希望しますか？必須	痛み止め7日分（税別1,000円）痛み止め21日分（税別1,500円）希望しない

●【ap】妊娠検査薬

妊娠検査薬を希望しますか？必須	妊娠検査薬 1個（税別1,000円）妊娠検査薬 2個（税別2,000円）希望しない

●【ap】禁忌事項

以下に当てはまる方はピルの処方が出来ません。	未設定以下に当てはまる方はピルの処方が出来ません。

【ap】美容内服薬禁忌事項

以下に当てはまる方はトラネキサム酸の内服で血栓症のリスクが高まるため当院では服用を推奨しておりません	未設定以下に当てはまる方はピルの処方が出来ません。

●【ap】禁忌事項確認

上記、該当項目がないことを確認しました。必須	はい

【ap】健康状態に関する自己申告

過去または現在治療している、指摘されている病気やケガはありますか？（ある場合下の共有事項に記載）必須	ないある

●【ap】医師へ共有事項

その他、医師へ共有事項があればご記入ください。

●【ap】社員番号

社員番号をご記入ください。必須

●【ap】クーポン

＜非表示＞クーポン対象

●【ap】キャンペーン

＜非表示＞キャンペーン対象

●【ap】新規・再診

＜非表示＞新規・再診・再架電希望

●【ap】即診療or予約

どちらをお望みですか？必須	今すぐ診療する　※30分以内に電話が来ます診療日時を予約する

◯【ap】予約日時

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●【ap】バイク便

バイク便を希望しますか？	希望する

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