お客様情報のご入力

下記お客さま情報を全てご記入いただき、お申し込みボタンをクリックしてください。

お名前 必須

フリガナ 必須

郵便番号 必須

都道府県 必須

住所1(市郡区/町・村) 必須

住所2(丁目・番地・マンション名・号室) 必須

電話番号 必須

メールアドレス 必須

パスワード 必須

性別 必須

生年月日 必須

お届け先情報

お届け先住所 必須

クーポン利用

クーポンコード

お支払い情報

お支払い方法 必須

お届け日の指定

処方に関する問診

●【ap】ピルの種類_全種

必須

【ap】希望薬剤の種類

必須

〇【ap】ピルの服用履歴

必須

【ap】本薬剤の服用履歴

必須

【ap】改善したい項目

必須

〇【ap】服用中のピル

〇【ap】利用目的

必須

〇【ap】アレルギー

必須

〇【ap】服用中のお薬またはサプリメント

必須

〇【ap】服用中のお薬またはサプリメント詳細

●【ap】プラン説明

●【ap】低用量ピルプラン

必須

●【ap】月経移動ピルプラン

必須

●【ap】アフターピルプラン

必須

【ap】アフターピル専用プラン_アフピル種類

必須

【ap】アフターピル専用プラン_アフピルプラン

必須

【ap】アフターピル専用プラン_副作用緩和薬剤

【ap】黄体ホルモン薬プラン

必須

【ap】トラネキサム酸プラン

必須

【ap】シナールプラン

必須

【ap】トラネキサム酸シナールセットプラン

必須

●【ap】低用量セット

必須

●【ap】吐き気止め

必須

●【ap】浮腫み止め

必須

●【ap】痛み止め

必須

●【ap】妊娠検査薬

必須

【ap】アフターピル専用プラン_低用量ピルセット画像

【ap】アフターピル専用プラン_低用量ピルセット

必須

●【ap】禁忌事項

【ap】美容内服薬 禁忌事項

●【ap】禁忌事項確認

必須

【ap】健康状態に関する自己申告

必須

●【ap】医師へ共有事項

●【ap】社員番号

必須

●【ap】クーポン

●【ap】キャンペーン

●【ap】新規 ・ 再診

●【ap】即診療or予約

必須

◯【ap】予約日時

●【ap】バイク便

〇【ap】支払い方法

◯【ap】年齢

今すぐ
はじめる
今すぐはじめる