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処方に関する問診

●【ap】ピルの種類_全種

ピルの種類　※複数選択可必須	低用量ピル / 超低用量ピル月経移動ピルアフターピル黄体ホルモン薬(ミニピル)

〇【ap】ピルの服用履歴

過去にピルを継続して服用していたことはありますか？必須	ないある

〇【ap】服用中のピル

服用中のピルがある場合、ご記載ください。

〇【ap】利用目的

今回、ピルの処方を希望する理由をお聞かせください。　※複数選択可必須	緊急避妊継続的な避妊生理痛の軽減経血量の軽減生理不順の改善 PMSの改善ニキビや肌荒れの改善将来の妊娠のため生理日の移動

〇【ap】アレルギー

アレルギーはありますか？必須	ないある

〇【ap】服用中のお薬またはサプリメント

服用中のお薬やサプリメントはありますか？必須	ないある

〇【ap】服用中のお薬またはサプリメント詳細

アレルギーや服用中のお薬やサプリメントがある場合、具体的にご記載ください。

●【ap】プラン説明

エニピルでは複数のプランをご用意しております。	未設定プランについて

●【ap】低用量ピルプラン

ご希望のプランをお選びください。【低用量ピル】必須	12か月一括配送プラン（税別27,960円～）毎月発送プラン（税別2,330円/月～）単品

●【ap】月経移動ピルプラン

ご希望のプランをお選びください。【月経移動ピル】必須	単品（税別6,980円） 2個セット（税別11,800円）毎月発送プラン（税別3,980円/月）

●【ap】アフターピルプラン

ご希望のプランをお選びください。【アフターピル】必須	単品【120時間】（税別12,800円）単品【72時間】（税別9,980円） 2個セット【120時間】（税別21,760円） 2個セット【72時間】（税別16,500円） 10個セット【120時間】（税別64,000円） 10個セット【72時間】（税別69,860円）医師と相談して決めたい

【ap】黄体ホルモン薬プラン

ご希望のプランをお選びください。【黄体ホルモン薬】必須	12か月一括配送プラン(税別42,000円) 毎月発送プラン(税別3,500円/月)

●【ap】低用量セット

低用量ピルセットを希望しますか？必須	毎月発送プラン（初月0円/2か月目以降税別2,980円/月～）希望しない

●【ap】吐き気止め

吐き気止めを希望しますか？必須	吐気止め 7錠（税別1,000円）吐気止め 21錠（税別1,500円）おすすめ☆ 希望しない

●【ap】浮腫み止め

浮腫み止めを希望しますか？必須	浮腫み止め7日分（税別1,000円）浮腫み止め21日分（税別1,500円）希望しない

●【ap】妊娠検査薬

妊娠検査薬を希望しますか？必須	妊娠検査薬 1個（税別1,000円）妊娠検査薬 2個（税別2,000円）希望しない

●【ap】禁忌事項

以下に当てはまる方はピルの処方が出来ません。	未設定以下に当てはまる方はピルの処方が出来ません。

●【ap】禁忌事項確認

上記、該当項目がないことを確認しました。必須	はい

●【ap】医師へ共有事項

その他、医師へ共有事項があればご記入ください。

●【ap】社員番号

社員番号をご記入ください。必須

●【ap】クーポン

＜非表示＞クーポン対象

●【ap】キャンペーン

＜非表示＞キャンペーン対象

●【ap】新規・再診

＜非表示＞新規・再診・再架電希望

●【ap】即診療or予約

どちらをお望みですか？必須	今すぐ診療する　※30分以内に電話が来ます診療日時を予約する

◯【ap】予約日時

＜非表示＞予約日時

●【ap】バイク便

バイク便を希望しますか？	希望する

〇【ap】支払い方法

＜非表示＞支払い方法

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